Metastasis-directed radiotherapy without systemic therapy for oligometastatic clear-cell renal-cell carcinoma: primary efficacy analysis of a single-arm, single-centre, phase 2 trial.
Tang C, Sherry AD, Seo A, et al. Lancet Oncol. 2025 Sep 4:S1470-2045(25)00380-8. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00380-8. Epub ahead of print. PMID: 40915303.
【概要】
・本第II相試験では、淡明細胞型腎細胞がん（ccRCC）のオリゴ転移に対して、転移指向性治療（MDT）のみで全身療法回避生存期間（中央値）34ヶ月を達成し、成功閾値（24ヶ月）を上回った
・毒性は概して軽微（Grade 3以上：7％）で、再発形式は新規病変の出現が主体で、局所制御は良好
・ベースライン/3ヶ月後の循環腫瘍DNA（ctDNA）は全身療法導入の早期化と独立に関連し、病変数・既治療数と併せた層別化に有用
・選択された患者では、転移指向性治療（MDT）戦略が全身療法の回避・遅延の実践的な選択肢となりうる
【背景と目的】
・淡明細胞型腎細胞がん（ccRCC）のオリゴ転移（1-5病変）を有する患者に対する、全身療法を用いず、転移指向性治療（MDT: metastasis-directed therapy）だけで病勢制御と全身療法回避が可能かを検証した。
【対象と方法】
・単群・単施設・第II相試験
・2018年7月～2023年5月に121例を登録（ITT）し、120例に対して放射線治療を実施（PP）
・追跡期間中央値：36.3ヶ月
・介入：
・全病変に対して転移指向性治療（MDT）を実施
・MDTは体幹部定位放射線治療（SBRT)が原則（1回線量≧7Gy/回、5分割以下）
・病勢進行の病変数が限られる（3病変以下の新規病変/増悪病変）時には追加のMDTを許容した
・多発進行や毒性、局所増悪などを認めた場合には全身療法を開始
・評価項目：
・主要評価項目：無増悪生存（PFS）と全身療法回避生存期間（STFS）
・全身療法回避生存期間（中央値）24ヶ月以上を成功閾値に事前に規定した
【結果】
・全例、淡明細胞型腎細胞がん（ccRCC）、腎臓摘出術の既往のある患者が98％
・IMDC分類：低リスク 52%、中リスク 47%、高リスク 1％
・全身療法の既往のある患者が30％、ECOG PS 0-2
・転移指向性治療（MDT）：
・1病変：59％、2病変：31％、3-5病変：10％
・主な線量分割：40-50Gy/4回
・総腫瘍体積中央値：5.7 cm3
・全身療法回避生存期間（STFS）中央値：34.0ヶ月、1年STFS：88％
→事前規定の成功閾値を達成
・無増悪生存期間（PFS）中央値：17.7ヶ月、1年PFS：68％
・全生存（OS）：1年OS：97％、3年OS：87％、中央全生存期間：未到達
・進行形式：
・初回進行の主因は新規病変の出現（57％）
・照射野内の局所進行：7％
・新病変出現までの期間（中央値）：22.7ヶ月
・全身療法の導入：
・最終的に51例（42％）に対して全身療法が導入された
・安全性：
・治療関連有害事象：Grade 2以上：21％、Grade 3以上：7％、Grade 4は1例（膵臓への照射後の高血糖）、治療関連死の発生なし
・循環腫瘍DNA（ctDNA）の探索的解析：
・患者固有高感度パネルで測定、ベースライン陽性 60%→3ヶ月後 52%
・循環腫瘍DNA（ctDNA）の予後情報：
・ベースラインで陽性の患者では、全身療法回避生存期間（STFS）が短く（HR 2.75, p=0.0064）、3ヶ月時点陽性ではさらに不良（HR 4.42, p<0.0001）
・臨床因子：
・登録時の病変数（HR 1.53/病変数）と既往の全身療法のライン数（HR 1.50/ライン）が独立して全身療法回避生存（STFS)と関連し、循環腫瘍DNAで調整しても有意な因子
・他の研究との関連性：
・監視のみの前向き試験（Rini 2016）の全身療法非施行期間（中央値）14.9ヶ月、転移指向性治療（MDT）＋短期間の免疫チェックポイント阻害薬（RAPPORT）の無増悪生存期間（中央値）15.6ヶ月と比較して、今回の試験は全身療法回避生存期間、無増悪生存期間で良好
・臨床的意義：
・適切な患者選択を行う場合には、転移指向性治療（MDT）を繰り返すことで全身療法の開始を大きく遅らせつつ、病勢制御・生存を維持し、毒性や通院負担・コストを低減可能
・今後の課題：
・循環腫瘍DNAと臨床因子の統合リスク層別の前向き試験（SOAR、ASTROsなど）、KIM-1やCAIX-PETなど他のバイオマーカーとの併用評価が課題
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