【多施設共同第II相試験】切除可能/切除可能境界膵がんに対する術前化学療法（GEM＋nab-PTX）＋ 体幹部定位放射線治療（SBRT）
Perioperative Therapy for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: An Academic Gastrointestinal Cancer Consortium (AGICC) Study.
Cohen DJ, Goldberg JD, Leichman L, et al. Oncologist. 2025 Sep 16:oyaf271. doi: 10.1093/oncolo/oyaf271. Epub ahead of print. PMID: 40972532.
【概要】
・切除可能境界膵管腺がんに対する「ゲムシタビン/nab-パクリタキセル→体幹部定位放射線治療（SBRT）→ 手術 → 術後ゲムシタビン/nab-パクリタキセル」は安全に実施可能で、目標としたR0切除率30％以上を達成したが、全体の予後改善効果は限定的
・切除可能膵管腺がん（R-PDAC）では目標としたR0切除率 60％以上は達成できず、今回のプロトコルの優越性は示せなかった
・体幹部定位放射線治療（SBRT）の付加価値は安全性以外には確立されず、最適な術前治療（レジメン、シーケンス、線量）の同定が課題
・術後補助化学療法の完遂は困難で、トータルネオアジュバントセラピー（TNT）やバイオマーカー：に応じた個別化治療の確立が今後の課題
【背景と目的】
・切除可能（R-PDAC）および切除可能境界（BR-PDAC）膵管腺がんに対して、「術前ゲムシタビン＋nab-パクリタキセル x 3コース → 術前体幹部定位放射線治療（SBRT）→ 手術 → 術後化学療法（ゲムシタビン＋nab-パクリタキセル）x 3コース」という周術期戦略の安全性と有効性を評価した。
【対象と方法】
・多施設共同単群第II相試験
・2つの独立コホート（切除可能群：20例、切除可能境界群：29例）
・体幹部定位放射線治療（SBRT）：
・33 Gy/5回（6.6 Gy x 5回）で血管接触部に対して高線量を照射
・その他の部位へは25～30 Gy相当
・体幹部定位放射線治療（SBRT）後2～4週後に手術を実施
・R1切除の定義：
・任意の切除断端1 mm以内に腫瘍が存在
【結果】
・2016年6月～2021年4月に86例が同意
・49例に対して治療を開始（切除可能群：20例、切除可能境界群：29例）
・術前化学療法完遂率：
・切除可能群：85％（17/20例）、切除可能境界群：76％（22/29例）
・化学療法＋体幹部定位放射線治療完遂率：
・切除可能群：70％、切除可能境界群：55％
・手術：
・手術施行率は、切除可能群 60%（12/20例；うち11例で切除）、切除可能境界群 38%（11/29例；全例切除）
・R0切除率は、切除可能群 45%（9/20例）、切除可能境界群 31%（9/29例）
・切除可能群は事前仮説（≧60％）を達成できず、切除可能境界群では事前仮説（≧30％）を達成した。
・腫瘍学的成績：
・全体の全生存期間中央値：19.4ヶ月
・切除可能群：19.5ヶ月、切除可能境界群：15.7ヶ月
・R0切除達成例では全生存が良好（切除可能群 22.0ヶ月、切除可能境界群 39.0ヶ月
・R0切除非達成群の全生存期間中央値は切除可能群 9.5ヶ月、切除可能境界群 15.5ヶ月
・バイオマーカー：
・ベースラインのCA19-9高値（＞500 U/mL）はR0切除率と有意な関連性なし
・病理学的奏効：
・病理学的完全奏効（pCR）は1例（2％）のみで、術前治療での病理学的完全奏効の達成はまれ
・有害事象：
・全例で何らかの有害事象が発生
・Grade 3以上の有害事象発生率はおよそ9割
・血液毒性（Grade 3以上）は切除可能群 65.0%、切除可能境界群 65.5%
・入院を要する有害事象は16.3％で多くは治療関連性のものであった
・切除可能境界群1例で敗血症による治療関連死の発生あり
・体幹部定位定位放射線治療（SBRT）自体の完遂性・忍容性は良好
・術後補助療法：
・術後化学療法の開始は切除可能群 4例（完遂3例）、切除可能境界群 7例（完遂4例）と低率で、周術期計画の術後パートは現実的には達成困難
【解釈】
・切除可能境界膵管腺がん（BR-PDAC）
・術前治療の一環として妥当（R0切除率 30％以上達成、R0切除達成例では全生存も延長）であるが、本試験では最適な術前治療とは断定できない
・Alliance A021501などでは放射線治療の追加の有用性は一定せず、体幹部定位放射線治療の便益は確立していない
・切除可能膵管腺がん（R-PDAC）
・事前に設定したR0切除率60％以上に未達。切除可能膵管腺がんに対する今回のプロトコルの優越性は示されなかった。
・体幹部定位放射線治療（SBRT)の位置づけ：
・安全性は確認されたものの、R0切除率の向上や全生存改善への寄与は、本試験結果から結論することは困難
・線量や標的の設定、併用シーケンスの最適化の余地がある
【実臨床への含意】
・切除可能境界膵管腺がんでは術前治療の実施を基本とし、術前体幹部定位放射線治療（SBRT）併用は安全に実施可能
・ただし、R0切除率や全生存の改善は限定的で、レジメンやシーケンス、患者選択の最適化が必要
・切除可能膵管腺がんでは一律適用よりも個別化が望ましい
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