【直腸がん】局所進行直腸がんに対する免疫療法を併用したトータルネオアジュバントセラピー（TNT）
Neoadjuvant short-course radiotherapy followed by camrelizumab and chemotherapy for locally advanced rectal cancer: 3-year survival from a phase 2 study.
Lin Z, Zhang P, Cai M, et al. BMC Med. 2025 May 9;23(1):273. DOI: 10.1186/s12916-025-04087-x. PMID: 40346524; PMCID: PMC12065332.
【背景と目的】
・局所進行直腸がん（LARC）の治療では、術前の長期化学放射線療法（LCRT）や短期放射線療法（SCRT）が標準であり、近年では術前化学療法を含むトータルネオアジュバントセラピー（TNT）が注目されている。
・しかし、従来の治療では局所再発率と遠隔転移率が低減するものの、全生存率（OS）の有意な改善には至っていない。
・このような状況下で、免疫療法の導入が検討されている。
・特に短期放射線療法（SCRT）はPD-L1発現を高めることが報告されており、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）との相乗効果が期待されている。
・本研究は、局所進行直腸がん（LARC）に対して、短期放射線療法（SCRT）後にPD-1阻害薬であるカムレリズマブとCAPOX（カペシタビン＋オキサリプラチン）療法を行う術前治療の有効性と安全性を検討した第2相試験の3年生存成績の報告
【対象と方法】
・単施設、第II相単群試験（NCT04231552）
・対象：
・治療歴のない局所進行直腸がん（T3-4N0M0 または T1-4N+M0）
・30例
・介入：
・短期放射線療法（SCRT）：25 Gy/5回、5日間
・放射線療法の1週間後にカムレリズマブ 200 mgとCAPOX療法を3週毎、2サイクル
・術前治療終了1週後に全直腸間膜切除術（TME）を施行
・術後補助化学療法は医師の裁量で実施
・評価項目：
・主要評価項目：病理学的完全奏効率（pCR）
・副次評価項目：3年無病生存率（DFS）、3年全生存率（OS）
【結果】
・登録症例数：30例
・経過観察期間（中央値）：40.8ヶ月
・マイクロサテライト安定型（MSS）28例（93％）
・全直腸間膜切除術（TME）施行率：90％（27例）
・病理学的完全奏効率（pCR）：48.1%
・生存成績：
・3年無病生存率：80.2％
・3年全生存率：93.3％
・再発：
・局所再発：1例
・遠隔転移：5例
・サブグループ解析：
・病理学的完全奏効（pCR）：
・3年無病生存率：pCR達成群 100%、非達成群：63.5％（p=0.018）
・pN0
・3年無病生存率：pN0 94.4%、pN+ 50.0%（p=0.003）
・PD-L1
・3年無病生存率：PD-L1 CPS≧1 100%、CPS＜1 74.3%
・CRM（Circumferential resection margin）
・3年無病生存率：CRM陰性 100%、CRM陽性 69.5%
・EMVI（壁外静脈浸潤：Extramural Vascular Invasion）
・3年無病生存率：EMVI陰性 100%、EMVI陽性 54.5%
・安全性：
・Grade 5の有害事象の発生なし
・術後補助化学療法の完遂率は高く、重大な毒性の発生なし
【考察】
・有効性：
・3年無病生存率、全生存率は良好で、標準的なトータルネオアジュバントセラピー（TNT）（3年無病生存率：65-76％、全生存率：86ー91%）を上回る可能性が示唆
・特にマイクロサテライト安定型（MSS）においても高い病理学的完全奏効率（pCR）と良好な生存成績が得られた点は注目に値する
・治療シーケンス
・放射線療法と免疫療法の併用タイミングに関しては、併用よりも逐次併用の法が有効である可能性を示唆
・短期放射線療法の1回高線量の照射が免疫反応の増強に寄与している可能性がある
・課題：
・サンブル数が少なく、多変量解析は困難
・バイオマーカー（腫瘍浸潤リンパ球 [TIL]、遺伝変異量 [TMB]など）の詳細な解析は未実施
・結果の外的妥当性にはさらなる大規模試験が必要
・他試験との比較：
・VOLTAGE-A試験、NRG-GI002試験と比較しても遜色のない結果
・本試験ではより高リスク患者（リンパ節転移陽性、CRM陽性、壁外静脈浸潤（EMVI）陽性）が多く含まれており、この層への有効性が示唆
【結論】
・術前短期放射線療法（SCRT）後にカムレリズマブとCAPOX療法を施行する治療戦略は、局所進行直腸がん（LARC）患者において3年生存成績が良好であり、特にマイクロサテライト安定型腫瘍患者に対する新たな治療選択肢となりうる
・現在進行中の第3相ランダム化比較試験（UNION試験）の結果が待たれる
